鄂托克前旗人民政府关于印发鄂托克前旗

建档立卡贫困人口精准健康扶贫

六重保障实施方案的通知

 

各镇人民政府，旗直各有关部门：

    现将《鄂托克前旗建档立卡贫困人口精准健康扶贫六重保障实施方案》印发给你们，请认真抓好整改落实。

 

 

                                            鄂托克前旗人民政府

                                               2018年3月19日

 

鄂托克前旗建档立卡贫困人口精准健康扶贫

六重保障实施方案

 

为全面贯彻落实中央、自治区、市和旗脱贫攻坚工作要求，进一步减轻贫困人口医疗费用负担，解决农村牧区因病致贫、因病返贫问题，按照《鄂尔多斯市人民政府关于印发鄂尔多斯市建档立卡贫困人口精准健康扶贫六重保障实施办法（试行）的通知》（鄂府发〔2018〕9号）要求，结合我旗实际，制定本方案。

一、工作目标

到2020年，通过实施基本医疗保险、大病商业保险、民政医疗救助、健康商业补充保险、脱贫医疗补助和社会救助“六重”保障措施（以下简称六重保障措施），使农村牧区建档立卡贫困人口大病、慢病和重病住院或门诊医药费用实际报销比例达到90%以上，且每年自付费用大病不超过5000元、重病和慢病不超过3000元。

二、保障政策

（一）设立贫困人口脱贫医疗补助金

1.保障对象：

2016年以来全旗国家标准线下建档立卡贫困人口。

2.资金来源及用途：

建立脱贫医疗补助金，旗财政每年预算300万元，当年不足部分在下一年度预算里予以补充。落实签约式服务管理经费，旗财政第一季度拨付社保局20万元，由社保局按贫困人口动态管理系统贫困户比例拨付各基层卫生院（社区卫生服务中心），用于签约服务和送医送药服务。

3.资金使用和管理：

脱贫医疗补助金实行全旗统筹、专账管理、专户存储、封闭运行，资金管理专户设在旗社保局。旗社保局将脱贫医疗补助金向各定点医疗卫生机构“一站式”服务窗口先期预拨85万元（即旗人民医院30万元、旗蒙医综合医院20万元、4个镇中心卫生院和社区服务中心每个5万元、5个一般卫生院每个3万元），用于就诊贫困人口医疗费用的即时结算，之后每季度初按照上一季度报销情况及时预拨。2016年建档立卡贫困人口脱贫医疗补助资金由社保局在2018年3月底前一次性兑现。所有报销的药品和耗材必须在社保报销目录内，由旗社保局审核把关。

（二）实施“三个一批”行动计划

1.大病集中救治一批。对符合“大病集中救治一批”的贫困人口，在定点医疗机构（旗人民医院）住院，按照集中救治治疗方案和临床路径开展住院治疗的，取消住院起付线（按需转诊至旗外医疗机构就诊的，起付线降低50%），住院期间医药费用通过六重保障措施共同补偿，保障住院费用实际报销比例达到90%以上，对于年累计自付费用超过5000元的部分100%给予再次兜底报销。先期选择集中救治的9种大病为食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、儿童白血病（急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病）、儿童先天性心脏病（儿童先天心脏病房间隔缺损、儿童先天心脏病室间隔缺损），我旗扩大救治的1种大病为股骨头坏死，终末期肾病透析需要在门诊治疗的，可按住院病种补偿政策管理。通过集中救治后进入恢复期或康复期的患者，及时纳入慢病签约服务管理，享受慢病签约服务政策。

2.慢病签约服务管理一批。每年为新增贫困人口进行一次免费健康体检，检查评估心率、血压和血糖等指标，开展高血压、糖尿病筛查，提供饮食、运动、心理等健康指导，家庭医生团队要做好随访记录，填写居民健康档案各类表单，完善贫困人口健康信息。依据体检结果，对需要长期用药治疗的贫困慢病患者（具体病种按照《鄂尔多斯市城乡居民基本医疗报销暂行办法》中确定的病种），提供“家庭医生签约服务管理”、“药品带量集中议价采购”、“送医送药上门”、“药费服务费定额补偿”等个性化服务管理。通过“家庭医生签约服务管理”，为贫困患者提供精准的基本医疗、基本公共卫生服务和个性化健康管理，解决贫困患者有病乱投医乱用药、治疗不规范、用药不规律、健康知识欠缺、自我健康管理能力弱等问题；通过“药品带量集中议价采购”，将贫困慢病患者用药需求纳入卫生院（社区卫生服务中心）药品集中采购计划，通过内蒙古自治区药采平台与药品供应企业开展集中带量议价工作，降低所需药品价格，满足贫困患者用药需求，减轻用药费用负担；通过“送医送药上门”服务，提高慢病患者治疗用药的针对性和有效性，提高慢病患者病情的控制效果；通过“药费服务费定额补偿”形式，使签约管理的慢病贫困人口医药费用实际报销比例达到90%以上，对于年累计自付费用超出3000元的部分100%给予再次兜底报销。

3.重病兜底保障一批。对于需长期治疗且丧失劳动能力的“重病”贫困人口患者，通过六重保障措施，保障实际报销比例达到90%以上，对于年累计自付费用超出3000元的部分给予100%再次兜底报销。

（三）落实先诊疗后付费和“一站式”结算服务

旗内各定点医疗机构设立“一站式”综合服务窗口，实行定期联审、统一结算的方式，落实六重保障措施相关资金“一站式”即时结算。贫困人口在旗内定点医疗机构就诊实行先诊疗后付费，不缴纳押金，直接通过“一站式”服务窗口缴纳实际费用的10%即可离院，报销部分由社保局按照六重保障措施定期与相关部门及单位结算；在旗外就医，凭实际就医费用票据到旗社保局直接报销。

三、工作要求

（一）高度重视，密切配合。精准健康扶贫六重保障是建立和完善贫困人口多层次医疗保障体系的重要组成部分，是减轻贫困人口大病医药费用负担，有效防止因病致贫、因病返贫问题的重要手段。各镇、各部门要高度重视，严格按照要求，按时筹集、拨付脱贫医疗补助金，认真做好组织实施工作。各相关部门主要负责人是六重保障工作的第一责任人，要切实承担起工作任务。

成员单位具体职能职责：

1.组织部：将六重保障工作纳入全旗精准健康扶贫工作年度考核重要内容，确保六重保障工作落到实处。

2.宣传部：加强六重保障工作典型经验的宣传报道，确保每年在市级以上媒体报道达到5条以上。

3.政府办：加强统筹协调，及时研究部署六重保障各项工作，推进各镇各相关部门任务落实，强化督查指导工作。

4.发改局：加强医疗卫生机构的价格监管，确保医疗服务规范。

5.财政局：将六重保障所需资金列入每年度财政预算并及时拨付。

6.扶贫办：牵头做好贫困人口动态管理，精准识别因病致贫对象，提供花名。责成专人主动与社保局沟通，督促商业保险公司及时报销。

7.卫计局：加强对医疗机构的监督管理，规范医疗服务行为，避免过度医疗，协调督促定点医院加强“一站式”结算工作，提高服务水平；建立医共体，由旗直医疗机构对口指导基层卫生院，进一步提高基层卫生院救治质量和水平。督促各定点医疗机构（旗人民医院、蒙医综合医院，各基层卫生院、社区卫生服务中心）设立健康扶贫专户，对预拨资金要专户存储、专账管理、专人负责、封闭运行，主动与旗社保局对接，每月定期提供贫困人口在本院就医、六重保障报销的详细情况及相关资料，联系旗社保局尽快核算。督促各“一站式”服务窗口进一步简化手续，切实抓好贫困人口身份核实、六重保障金核算支付及患者档案建立与管理等工作，做到一人一档，一次一案，材料齐全，数据真实。

8.旗人社局：责成旗社保局成立精准健康扶贫报销工作办公室，开展健康扶贫核算工作；负责监督各定点医疗机构精准施治用药，积极做好贫困人口医疗保险、大病商业保险等报销工作，提高报销比例；统筹各健康扶贫相关部门及商业保险公司，每月进行一次集中结算，全面做好贫困人口医疗报销工作；督促相关部门和商业保险公司向“一站式”服务窗口兑付基本医疗保险、大病商业保险、健康商业补充保险、民政医疗救助金和脱贫医疗补助金，填补预付资金空缺，保障“一站式”服务窗口正常运转；将贫困户健康扶贫报销台账分地区、病种、类别收集整理成规范的档案凭证；代管脱贫医疗补助金，加强六重保障工作的日常管理及事务协调等工作，加强日常审核、资金结算监管等工作；定期向旗委、旗政府报告资金使用及管理情况，并通过适当方式向社会公开。

9.旗民政局：为贫困人口就医提供及时的医疗救助。

10.旗工商联：充分发挥其职能优势，组织引导非公有制企业和民营企业积极参与健康扶贫的社会救助工作。

11.旗红十字会：积极组织红十字志愿工作者参与健康扶贫救助工作。

12.旗总工会：充分发挥自身职能优势，为困难职工和贫困农牧民工提供救助和帮扶。

13.旗残疾人联合会：及时有效的做好贫困残疾人员救助工作。

14.旗审计局：加强审计监督，确保资金的合理使用，杜绝挤占挪用等现象发生，对发现的问题，视情节严肃追究相关部门和人员责任。

15.各镇：成立相应领导机构，组织包扶干部精准识别因病致贫对象，定期到旗社保局核实报销情况，并将报销凭证及时入户归档，全面做好包扶贫困户健康扶贫档案工作，做到更新及时、动态和规范化管理，确保健康扶贫档案完整。

（二）加强宣传，营造氛围。要加强对健康扶贫六重保障政策的宣传普及和经办人员培训，密切跟踪和分析舆情，牢牢坚持正确舆论导向，及时为广大群众答疑解惑，认真总结宣传我旗在健康扶贫六重保障方面的好做法、好经验。要增强经办机构、医疗单位和贫困人口的责任意识，使健康扶贫六重保障工作深入人心，为实现贫困人口如期脱贫提供健康保障，在全社会营造脱贫攻坚必胜的舆论氛围。

（三）强化监管，规范运行。旗监察委员会要牵头做好资金监管，保障资金安全，坚决预防健康扶贫六重保障工作违纪违法事件发生，确保健康扶贫六重保障工作规范开展。财政、审计、社保和劳动监察等部门要加强对脱贫医疗补助金的监管，工作人员有玩忽职守、徇私舞弊或贪污、挪用、滞留救助资金的，依据有关规定追究相关单位及经办人员责任。经办机构要严把资金使用关，对于不符合救助条件的一律不予救助。申请人在申请脱贫医疗补助金时，有弄虚作假、虚报冒领、骗取套取脱贫医疗补助金的，取消其救助申请资格，已办理报销的要及时追回补助金。涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。

（四）注重考核，确保实效。要建立科学的督导考核评价长效机制，旗人民政府督查室要定期不定期组织卫计、扶贫等部门联合开展督导检查，发现问题要及时提出整改意见，严格要求整改，重大困难问题要及时反馈，协调解决。建立定期通报制度，对工作敷衍塞责、推诿扯皮、履职不力或者影响全旗健康扶贫工作整体推进的，坚决予以通报批评，并追究相关单位领导和责任人的责任。旗委组织部要切实加强对健康扶贫六重保障工作的考评力度，每半年进行一次年中考核，每年度进行一次综合考核，把该项工作组织完成情况作为评价各镇各相关部门领导班子和领导干部实绩考核的重要依据。